强生疫苗应无大碍，欧洲将有条件放行
美国的FDA和CDC在几天前建议各州暂停接种强生疫苗，理由是在7百万接种强生腺病毒疫苗的人当中，有6例中青年女性严重血栓的报道，其中一人死亡，我们在前文中对其机理做过总结。CDC将于这个星期五召开专家组会议，对证据进行评估，以做出进一步的建议。
不过鉴于目前依然肆虐的疫情，欧洲药监局已经先于美国一步做出了判断：血栓虽然很可能与疫苗有关，但是推荐决定不变。
条件是在疫苗使用说明中加入一条警告：本产品可能与极其罕见的严重血栓和血小板降低有关。
不要小看这样的警告。FDA给药物和疫苗做出的最严重的警告叫做：Black Box Warnin，黑盒警告，这是一个可能把一个产品置入生死之地存亡之道的警告。
FDA黑盒警告
目前的这个改变，对于强生疫苗的短期影响可能并不很大，因为强生是深受疫苗短缺之苦的欧洲国家的两根救命稻草之一，其中一个是诞生于英国的那个牛津/阿斯利康疫苗，它和强生使用类似的腺病毒载体平台，目前也由于血栓问题而被不少欧盟国家叫停了。那么强生疫苗就以其强劲的效力，单针的方便（阿斯利康疫苗是双针），便利的运输（不需要零下20度储备条件）和便宜的价格（强生承诺在新冠世界大流行结束之前不追求利润），而成为不少缺乏野路子的小国的希望之所在。即便是有一定的风险，他们也是不得不买的。当然欧盟中也有底气比较足的如法国，他们比欧盟药监局更谨慎，决定对55岁以上的妇女暂不发放。
对于非常严重的药物安全问题，药监机构的“黑盒警告”是第一步，第二步就是厂家的自愿下架，第三步才是FDA的建议下架，但也仅仅就是“建议”而已，因为FDA没有强制执行的执法能力。
这里最出名的一个例子是默克的止痛畅销药物Vioxx（罗非昔布），由于这是一种特异性针对Cox2酶的，所以它并不引发以往的老止疼药容易造成腹泻胃穿孔的老大难问题，一度被广泛认为是安全性奇佳的灵药。可惜在后来的长期大规模的使用中，服药者出现了心血管疾病频率显著提高的问题。
当时，默克面临一个两难的决定，一个就是由FDA给Vioxx药盒上印一个黑盒警告：注意本品可能诱发心肌梗死，然后接着卖药。但我想默克高层和读者的心态是一样的：有了这样的警告，大概就不会有医生敢开药了。如果开了药，出了人命就是打官司的问题。
所以他们主动下架了。此外，由FDA跳过厂家直接建议下架是极其罕见的，因为药厂一般在FDA动手之前就会自行了断。
长远看来，当新冠防疫进入常态化之后，各种疫苗产品百家争鸣，消费者有了选择之后，强生疫苗的这个安全警告就比较碍眼了，假如它的头号竞争者RNA疫苗保持一个比较良好的安全记录的话。
几天前，强生和阿斯利康，辉瑞和Moderna私下商谈，有意搞一个药厂之间的强强合作，联手调查新冠疫苗和神秘血栓的关系。这本是一个知识经验和专长共享的好平台，但是在另一个方面，这会不会造成一个所有的新冠疫苗都被神秘血栓所困扰的假象？所以辉瑞和Moderna都表示兴趣缺缺，只有同样深陷泥潭的阿斯利康欣然赴约。
强生，去邀请康希诺加盟吧（也使用腺病毒平台）。
美国药监当局对强生疫苗的叫停，以及他的专家委员会慢慢腾腾迟迟不肯拿出建议（要拖到星期五），让很多人深深的不安。郑重对待安全隐患固然重要，但是叫停疫苗造成的供应中断，以及媒体全力宣传造成人们对于接种的疑虑增加，会不会增大病毒感染对整体人群的威胁？
这需要一个风险和收益平衡的全盘考虑。
我所知道的历史上最大规模的“黑盒警告”事件是在2004年，当时FDA根据青少年服用抗抑郁药物后自杀率上升的危险信号，对市场上这一大类销售额超过200亿美元的药物实施了地毯式的“黑盒警告”：本药可能增加自杀念头，这个警告涵盖了礼来Eli Lilly's的氟西汀Prozac, 辉瑞Pfizer's的怡诺思Effexor, 葛兰素GlaxoSmithKline's 安非他酮Wellbutrin这样的大药。
这在制药界是一个天大的事，因为抗抑郁药是西药中非常赚钱的一种，据当时的统计，12岁以上的美国人里，超过10%的人有服用抗抑郁药的历史。
这个警告立竿见影，在之后的两年中这些药的销售额下跌了31%。
但是，同期的青少年自杀事件，也提高了21%。这其中的可能原因是，在不该断药的时候断药，就难免加重了忧郁症的症状，反而增加了自杀的可能。
生理学和药理学就是这么的难于琢磨和充满了矛盾。一个本来是预防青年自杀的审慎举动，反而增加了自杀率。正如我们在上文中所谈腺病毒疫苗的血栓问题，一个本来是缓解血栓问题的肝素疗法，反而会加重疫苗诱发的血栓问题；疫苗诱导的血小板减少的问题，一方面会造成静脉深处的致命血栓，也同时会造成不正常的皮下出血，这两个完全相反的现象。
这大概是因为，一旦生理平衡被打破，一切都会乱套。
（图片来自网络）
参考资料：
https://www.cnbc.com/2021/04/20/covid-vaccine-ema-says-jj-shot-can-be-rolled-out-across-eu.html
https://www.wsj.com/articles/j-j-privately-asked-rival-covid-19-vaccine-makers-to-probe-clotting-risks-11618570802
https://www.fiercepharma.com/regulatory/study-suicides-rise-wake-of-black-box-warnings-on-antidepressants
https://www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-vaccine-janssen-ema-finds-possible-link-very-rare-cases-unusual-blood-clots-low-blood
（如果喜欢本文，请点击最下方六角形的“在看” Wow）FDA新冠疫苗专家评审会，他们纠结的是什么？